兒科四診

    ◆ 望診的基本內(nèi)容

 

    望、聞、問、切，通稱“四診”，是中醫(yī)診斷疾病的主要方法。在臨床上，這四個(gè)方面不可偏廢，不可孤立地看待某一方面，應(yīng)該“四診合參”，相互配合。但由于小兒有其生理與病理特點(diǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育和病情反應(yīng)均不同于成人，且嬰兒不會(huì)語言表達(dá)，較大年齡的小兒雖能言語，亦往往不能正確訴說病情，加上就診時(shí)常啼哭叫擾，影響脈象氣息，給診斷造成困難，所以歷代兒科醫(yī)家都很重視望診，在這方面也積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。

 

    兒科望診分為總體望診和分部望診，總體望診包括望神色、望形態(tài)，分部望診包括審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋等。

 

    【 望神色】

 

    指觀察小兒精神狀態(tài)和面部氣色。

 

    兒科望診通過對(duì)小兒目光、神態(tài)、表情、動(dòng)態(tài)、語言、反應(yīng)等方面綜合觀察，才能了解五臟精氣盛衰和病情輕重及預(yù)后。凡精神振作，二目有神，表情活潑，面色紅潤(rùn)，呼吸調(diào)勻，反應(yīng)敏捷，均為氣血調(diào)和，神氣充沛無病的表現(xiàn)，或雖有病，也多輕而易愈。如果神情呆滯，萎靡或嗜睡，或煩躁不安，二目無神，面色晦暗，呼吸不勻，均為有病的表現(xiàn)。正常小兒的面色，不論膚色如何，均應(yīng)紅潤(rùn)而有光澤。有些小兒雖皮膚較白，但白里透紅，說明氣血調(diào)和。

 

    面部望診以五色推測(cè)病情變化，所謂五色指紅、青、黃、白、黑，又稱五色診。

 

    面呈白色，多為寒證、虛證。面白有浮腫為陽(yáng)虛水泛，常見于腎病綜合征；面白無華，唇色淡白，多為血虛，見于小兒貧血；面色慘白，四肢厥冷，多為陽(yáng)氣暴脫，可見于休克。

 

    面呈黃色，多為虛證或有濕。面色萎黃，形體消瘦，為脾胃功能失調(diào)，常見于積滯、疳證；面黃無華，并有白斑，常為腸寄生蟲��；面色鮮黃，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的陽(yáng)黃，常見于急性肝炎和某些膽道疾患；面色黃而晦暗，為寒濕阻滯之陰黃，常見于阻塞性黃疽。新生兒一周內(nèi)面目俱黃，能自行消退，為生理性胎黃，不屑病態(tài)。

 

    面呈紅色，多屬熱證。面紅目赤，咽痛紅腫，為外感風(fēng)熱；午后顴紅，潮熱唇赤測(cè)為陰虛內(nèi)熱，可見于小兒肺結(jié)核。新生兒面色嫩紅，為正常膚色，不屑病態(tài)。

 

    面呈青色，多為寒證、痛證、瘀證。面色青白并見，愁眉苦臉，為里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常見于驚風(fēng)和癲癇發(fā)作之際；面青唇紫，呼吸急促，為肺氣閉塞，氣血瘀阻，如重癥肺炎和心力衰竭。

 

    面呈黑色，多為寒證、痛證、驚癇，或內(nèi)有水濕停飲。面色青黑，手足逆冷，多為陰寒里證；面色黑而晦暗，兼有腹痛嘔吐，可為藥物或食物中毒；面色青黑慘暗為腎氣衰絕，不論新病久病，皆屬危重。若小兒膚色黑紅潤(rùn)澤，體強(qiáng)無病，是先天腎氣充沛的表現(xiàn)。

 

    此外還有將面部五個(gè)部位與五臟結(jié)合，作為推斷病情輕重的一種方法。這五個(gè)部位指左腮，右腮，額上，鼻部，頦部。左腮屬肝，右腮屬肺，額上屬心，鼻屬脾，頦屬腎。以右腮為例，與肺有關(guān)，秋季該部皮色微白者為無病，皮色很白則肺有病，若右腮出現(xiàn)深紅色是病重，因?yàn)榘资欠蔚谋旧�，肺屬金，而紅色為火，五行中火是克金的，所以病重。當(dāng)然這種觀察與推測(cè)的方法也不是絕對(duì)的，僅供臨診時(shí)參考。

 

    【望形態(tài)】

 

    形是指形體，態(tài)是指動(dòng)態(tài)。小兒形體望診包括頭囪、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指（趾）甲，檢查時(shí)應(yīng)按順序進(jìn)行。頭方發(fā)少，囪門遲閉，下肢攣曲，可見于佝僂��；頭大頜縮，前囪寬大用良珠下垂，見于腦積水；腹部膨大，肢體瘦弱，額上青筋顯現(xiàn)，多為營(yíng)養(yǎng)不良（疳證）�！鞍l(fā)為血之余”，若毛發(fā)枯黃，或發(fā)豎稀疏，或容易脫落，均為體虛血虧的表現(xiàn)。指甲菲薄，蒼白質(zhì)脆，為營(yíng)血虛虧，見于重度貧血；指甲色紫，或呈杵狀，為心陽(yáng)不足，氣滯血瘀，可見于先天性心臟病等。

 

    在動(dòng)態(tài)望診時(shí)，如見小兒喜伏臥者，常為乳食內(nèi)積；喜蜷臥者，多為腹痛；喜側(cè)臥者，多為胸脅疼痛；

 

    若仰臥少動(dòng)，雙目無神，多為久病、重病，體質(zhì)已虛。

 

    頸項(xiàng)強(qiáng)直，肢體抽搐，甚至角弓反張，概屬驚風(fēng)；若翻滾不安，呼叫哭吵，兩手捧腹，多為急性腹痛；若端坐喘急，或哮鳴痰聲，為哮喘癥。

 

    【家苗竅】

 

    苗竅是指舌為心之苗，肝開竅于目，肺開竅于鼻，脾開竅于口，腎開竅于耳及前后兩陰。

 

    1.察舌 正常小兒舌體淡紅潤(rùn)澤，伸縮活動(dòng)自如。舌質(zhì)淡白為氣血虛虧；舌質(zhì)紅降，為邪入營(yíng)血；舌紅無苔，為陰虛津少；舌質(zhì)發(fā)紫，為氣血瘀滯；舌有紅刺，為邪熱亢盛。舌苔色白為寒，舌苔白膩為寒濕內(nèi)滯；舌苔色黃為熱；黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；熱病苔剝，為已傷陰；舌苦花剝，狀如地圖，屬胃之氣陰不足。

 

    2.察日 眼瞼結(jié)膜色淡，為血虛，如小兒貧血；

 

    鞏膜色黃，屬濕熱蘊(yùn)遏之黃疽癥，如急性肝炎；眼瞼浮腫，為水濕上泛，如急性腎小球腎炎；圖案內(nèi)陷，哭而無淚，見于脫水時(shí)，兩目上竄，為驚風(fēng)發(fā)作之征。

 

   3.察鼻 鼻塞流清涕，為感冒風(fēng)寒；鼻流黃涕，為感冒風(fēng)熱；鼻衄為肺經(jīng)有熱，或血熱妄行，如血小板減少性紫癜；鼻孔干燥，為肺津已傷或外感燥邪；

 

    鼻翼煽動(dòng)為肺氣閉塞，如小兒肺炎。

 

    4.察口 察口應(yīng)仔細(xì)觀察口唇的顏色、潤(rùn)燥和外形等變化。唇色淡白屬氣血虛虧；唇色青紫為寒證及瘀證；唇色櫻紅，為暴瀉氣陰兩傷；口唇干燥為傷津之征。察齒及齒齦，齒為骨之余，齒齦屬胃，齒齦紅腫，屬胃火上沖；牙齒遲出，為腎氣不足，如佝僂��；

 

    新生兒牙齦有白色斑塊，影響吮乳，稱“板牙”。咽為肺胃之通道，咽紅發(fā)熱，為風(fēng)熱外感；咽紅乳蛾腫大，為風(fēng)熱外感或肺胃火炎，如急性扁桃體炎；咽痛有灰白色假膜，不易拭去，為白喉之征。口內(nèi)潰瘍?yōu)榧毙钥谇谎�；滿口白屑，見于鵝口瘡。

 

    5.察耳及兩陰 耳內(nèi)疼痛流膿，為肝膽火旺，如中耳炎；以耳垂為中心漫腫，見于流行性腮腺炎。

 

    陰囊時(shí)腫時(shí)復(fù)，啼哭腫甚，為腹股溝斜疝；陰囊陰莖腫脹，常為腎病的表現(xiàn)。嬰兒肛門潮濕紅痛，為尿布皮炎；肛周抓破，常為燒蟲病肛癢所致；大便堅(jiān)硬帶鮮血為肛裂；便后直腸脫出，屬中氣虛虧，見于脫肛。

 

    【辨斑疹】

 

    凡形態(tài)大小不一，一般不高出皮面，壓之不褪色，稱之為“斑”；凡形小如粟米，高出皮面，壓之褪色，稱之為“疹”。斑和疹每見于小兒傳染病，如麻疹、猩紅熱、水痘、流行性腦脊髓膜炎等，小兒雜病可見于紫癜等癥。按形態(tài)還有細(xì)疹胞疹、風(fēng)團(tuán)、白瘖等不同名稱。所謂細(xì)疹，指疹子細(xì)小如麻粒，如風(fēng)疹、猩紅熱的皮疹；所謂皰疹，指形態(tài)大小不一，高出皮面，中含液體，如水痘；所謂風(fēng)團(tuán)，指皮膚出現(xiàn)局限性水腫，如云團(tuán)樣，此起彼伏，抓痕明顯，如蕁麻疹；

 

    而白痞，又稱白痱、汗疹，為細(xì)小隆起含漿液的白色皰疹，白瘖多見于傷寒（濕溫）或其他熱性病長(zhǎng)期發(fā)熱出汗后。

 

    【望兩便】

 

    除新生兒及較小乳兒的大便較稀薄外，正常小兒的大便應(yīng)色黃而干濕適中。大便燥結(jié)，為內(nèi)有實(shí)熱或陰虛內(nèi)熱；大便稀薄，夾有白色凝塊，為內(nèi)傷乳食；大便稀薄，色黃穢臭，為濕熱積滯，見于細(xì)菌性痢疾。若嬰幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)性哭吵，須防腸套疊。小便黃赤短澀，為濕熱下注；小便色渾如米泔水，為飲食失調(diào)，消化不佳；小便色紅，或呈茶褐色，是血尿之征；小便深黃，是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，屬黃疽之征。

 

    【察指紋】

 

    察指也叫看虎口三關(guān)，即觀察小兒食指撓側(cè)淺靜脈，是用來辨別3歲以內(nèi)小兒疾病的病因與性質(zhì)，以及估計(jì)疾病預(yù)后的一種輔助診法。從食指掌橈側(cè)（虎口）的第一節(jié)開始，第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。正常小兒的指紋，應(yīng)紅黃相兼，隱隱不顯露于風(fēng)關(guān)以上，若發(fā)生疾病，則指紋的浮沉、色澤、部位等每有變化，《幼幼集成》用“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測(cè)輕重”四句歌訣作了高度概括。浮主表，沉主里，疾病在表，指紋浮而顯露，病邪在里測(cè)沉而不易顯露；紅主寒，紫主熱，指紋色鮮紅為外感風(fēng)寒，淡紅為虛寒，暗紫色為邪熱郁滯，紫黑色為熱邪深重，證屬危重；淡主虛，滯為實(shí)，“滯”指指紋澀滯，推之不暢之意，色談為氣血不足，淡青為體虛有風(fēng)，淡紫為體虛有熱，指紋郁滯，常因痰濕、食滯、邪熱郁結(jié)所致；三關(guān)指風(fēng)、氣、命三關(guān)，指紋現(xiàn)于風(fēng)關(guān)，是病邪初入，證尚輕淺，達(dá)于氣關(guān)，為疾病進(jìn)一步深入加重，而到達(dá)命關(guān)，甚至透關(guān)射甲（現(xiàn)于指甲內(nèi)），說明疾病已十分危重�？粗讣y一定要在光線明亮之處，醫(yī)生還可以用手指從患兒命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕推下，反復(fù)幾次，使指紋容易顯露。指紋診法，古代醫(yī)家是對(duì)3歲以下小兒，可替代切脈的一種診法，因此同樣也不能單純用指紋決定疾病的性質(zhì)，當(dāng)與其他診法得到的資料一起分析，方能得出正確結(jié)論。

 

    小兒進(jìn)行望診時(shí)，要具備光線明亮這一觀察條件，應(yīng)在自然光線下進(jìn)行，尤其觀察面部氣色、苗竅及皮膚斑疹，更應(yīng)遵循這一要求，方能獲得正確資料。望診時(shí)應(yīng)按順序進(jìn)行，先從整體望診開始，對(duì)小兒的神色與形態(tài)有一個(gè)初步印象，然后再進(jìn)行分部望診。望診要細(xì)致、耐心，不能粗糙馬虎，要防止漏掉已出現(xiàn)的體征，如看斑疹，就必需觀察軀體各部分皮膚，包括眼與口腔粘膜也要檢查，不能光看一處皮膚就下結(jié)論。有些望診內(nèi)容，對(duì)年齡小的孩子，會(huì)引起不合作，如觀察眼睛、口腔、咽喉等，可以靈活地放在四診項(xiàng)目完成后再進(jìn)行。

 

    兒科四診之二

    兒科四診之三

    兒科四診之四